Datos Personales
Nombre Completo
País
Tipo de Documento
DNI
Pasaporte
N° Documento
¿Presenta o presentó dentro de los últimos 10 días los siguiente síntomas?
Fiebre (37°5 o más)
Sí
No
Dolor de Garganta
Sí
No
Tos
Sí
No
Dificultad Respiratoria
Sí
No
Pérdida del Olfato
Sí
No
Pérdida del Gusto
Sí
No
Neumonía
Sí
No
Cefalea
Sí
No
Diarrea y/o vómitos
Sí
No
Fecha de Aparición de los Síntomas
¿Tuvo COVID-19? (hisopado positivo con o sin síntomas)
Sí
No
¿Presenta Certificado de Alta?
Sí
No
¿Es personal de salud o personal de fuerzas de seguridad o fuerzas armadas, brinda asistencia a personas mayores o trabaja en instituciones cerradas o de internación prolongada?
Sí
No
¿En los últimos días estuvo en contacto estrecho con un caso confirmado de COVID-19?
Sí
No
Confirmar
